JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
参加申込フォーム（第38回小児保健セミナー／WEB開催）
2022年12月4日（日）開催予定の「第38回小児保健セミナー（WEB開催）」参加申込フォームです。
必要事項を記入のうえ、送信してください。
申込締切：2022年11月30日（水）17:00
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
【お申し込みの流れ】
申込受付手続き後に、事務局から「受付通知」「参加費入金方法」等についてメールでご連絡を差し上げます。メールのご連絡までに、1週間程度を要する場合があります。
メール連絡が届かない場合は、恐れ入りますが、日本小児保健協会事務局（TEL：03-3868-3093、メール：
jschseminar-tantou@umin.ac.jp
）までお問い合わせください。
【ID（メールアドレス）について】
受講IDとするメールアドレスを下記にご指定ください。参加申込受付からセミナー当日のログインなど、本セミナー終了までのIDとなります。
受付通知や本研修会に関するメール連絡も、こちらのメールアドレスに差し上げます。1メールアドレスにつき1名のご登録としてください。
（ご所属団体のメールアドレス１つで複数名をお申し込みいただくことはできません）
受講ID（メールアドレス） ※入力に間違いがないか、ご確認ください。
*
Your answer
氏名（記入例：小児 太郎 ※姓と名の間に全角スペース）
*
Your answer
フリガナ（記入例：ショウニ タロウ ※姓と名の間に全角スペース）
*
Your answer
所属先（名称・部署）
*
Your answer
連絡先 郵便番号（記入例：●●●-●●●●）
*
Your answer
連絡先 住所（ビル・建物名や、連絡先住所が所属先等の方は所属先名称まで記入してください）
*
Your answer
連絡先 電話番号（所属先） （記入例：●●-●●●●-●●●●）
Your answer
連絡先 電話番号（自宅または携帯電話） （記入例：●●-●●●●-●●●●）
*
Your answer
職業
*
小児科医
産婦人科医
内科医
看護師
保健師
助産師
保育士
臨床心理士
養護教諭
自治体職員
Other:
日本小児保健協会の会員登録について
*
会員
非会員
会員番号（非会員の方は、「なし」と記入してください。）
*
Your answer
年齢
*
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80歳以上
本セミナーをどこで知りましたか
日本小児保健協会ウェブサイト
日本小児保健協会メールマガジン
チラシ
ポスター
健やか親子21のメールマガジン
その他医学機関等のメールマガジン
その他医学機関等の雑誌、ホームページ等
友人・知人
お申込項目は、以上です。内容に誤りがないかご確認のうえ、送信ボタンを押してください。お申し込みの受付事務手続きが完了しましたら、事務局から「受付通知」「参加費入金方法」等について、IDとしてご指定いただいたメールアドレス宛にメールでご連絡を差し上げます。メールでの連絡までに、1週間程度を要する場合があります。
メール連絡が届かない場合は、恐れ入りますが、日本小児保健協会事務局（TEL：03-3868-3093、メール：
jschseminar-tantou@umin.ac.jp
）までお問い合わせください。
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of Goodbaton Inc..
Report Abuse
Forms
